大分県物産品検索システム「物産おおいた」“関係者用ページ”ＩＤ及びﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ申込書

大分県商工労働部商業・サービス業振興課
物産フラッグショップ振興班　あて
ＦＡＸ　０９７－５０６－１７５４
e-mail　data@bussan-oita.jp

会社名		
代表者名		
所在地	〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
ＵＲＬ		
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ＩＤ及びﾊﾟｽﾜｰﾄﾞの付与を希望する方のお名前等
お名前（１）	フリガナ
	
所　属
役　職	
	
連絡先
(上記所在地と異なる場合）	〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
e-mail		
ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞの希望	ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ：
（希望がありましたら半角英数、３０文字以内でご記入ください。）	

お名前（２）	フリガナ
	
所　属
役　職	
	
連絡先
(上記所在地と異なる場合）	〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
e-mail		
ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞの希望	ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ：
（希望がありましたら半角英数、３０文字以内でご記入ください。）	
（２名以上希望される場合は様式をコピーしてご記入ください。）